FORM
寄付申込フォーム
本フォームの必要事項をご入力いただき、下記の口座までお振込みください。
【寄付金 振込先口座】 巣鴨信用金庫 大塚支店(002) 普通3200637 特定非営利活動法人インデペンデンツクラブ
必須寄付額 3,000円以上よりお受けしております
必須寄付者名 寄付者のお名前(個人または法人)をご記入ください
必須メールアドレス
必須ご住所 個人名でお振込の方は自宅住所をご記入ください
必須氏名の掲載 毎年発行のFACTBOOKやインデペンデンツクラブ会員NEWSに寄付者名を掲載 可 不可