寄付申し込み
APPLICATION

FORM

寄付申込フォーム

本フォームの必要事項をご入力いただき、下記の口座までお振込みください。

【寄付金 振込先口座】
巣鴨信用金庫 大塚支店(002) 普通3200637
特定非営利活動法人インデペンデンツクラブ

    必須寄付額 3,000円以上よりお受けしております

    必須寄付者名 寄付者のお名前(個人または法人)をご記入ください

    必須メールアドレス 

    必須ご住所 個人名でお振込の方は自宅住所をご記入ください

    必須氏名の掲載 毎年発行のFACTBOOKやインデペンデンツクラブ会員NEWSに寄付者名を掲載